lunes, 21 de noviembre de 2011

Medios de Contrastes

     Los fármacos empleados en la generación de bioimagenes representan un grupo extenso y complejo de sustancias cuyas propiedades físico-químicas producen señales diferenciadas en un entrono anatómico y funcional, con utilidad en el proceso diagnostico, y que además pueden administrarse a los seres humanos en condiciones seguras.

     A modo de clasificación, señalamos:

·        Medios de contraste radiológico y tomografico
·        Medios de contraste para RMN
·        Medios de contraste para ecografía
·        Radiofarmacos

MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLOGICO Y TOMOGRAFICO

      Desde la aparición de los rayos X se ha tratado de mejorar la diferenciación de las diferentes estructuras del organismo por medio de los medios de contraste (MC). Estos pueden clasificarse en contrastes negativos y positivos.

·        Medios de Contraste Negativos

      Son los que producen un aumento de la absorción de los rayos X, ejemplo de estos son el aire o dióxido e carbono que se emplean para contrastar el tubo digestivo.

·        Medios de Contraste Positivos

      Son aquellos cuya densidad produce una disminución de la absorción de los rayos X.

      Idealmente, un medio de contraste debería tener determinadas características:

·        La misma osmolaridad que la sangre
·        Debería se no ionizado
·        Hidrosolubilidad (para que penetre poco en las células y atraviese menos la barrera hematoencefalica)

       Los medios de contraste son ampliamente utilizados en la práctica diagnostica y los podemos dividir en:

·         Baritados
·        Yodados

·        Medios de Contraste Baritados - Sulfato de Bario

      Se emplea para opacificar el tracto gastrointeinal en estudio del tubo digesto (radiografías, TAC abdominal). Pueden ser administrados por vía oral o por enema.

      Se encuentras disponibles como polvo para preparan o en suspensión lista para su uso. Se puede asociar a sustancias generadoras de gas como CO2 para estudio de doble contraste (positivo y negativo) como preparaciones efervescentes o bien puede introducirse este gas por medio de una pera infladora.

·        Contraindicaciones

      Si se sospecha perforación, no se recomienda el empleo de bario ya que es incapaz de eliminarse del peritoneo.

·        Medios de Contraste Yodados

      Corresponden al grupo más importante de los medios de contraste y se utilizan ampliamente en la producción de bioimagenes.

·        Propiedades fisico-quimicas de los medios de contraste yodados

    Cuando se desarrollaron los primeros medios de contraste, las sustancias yodadas fueron seleccionadas porque presentaban:

·        Alta densidad de contraste
·        Baja toxicidad
·        Alta afinidad por el benceno

      El yodo se une firmemente al benceno para que no se libere fácilmente y se logra asi una molécula estable triyodada. Además la molécula de benceno es fácilmente modificable con lo que se pueden alterar sus propiedades biológicas.

      Es importante recordar que la osmolaridad de un líquido es proporcional al número de moléculas libres por litro de agua.

En solución estos productos se disocian en:

  1. Un Catión que no tiene función excepto como solubilizante.
  2. Un Anión que acarrea el yodo y por lo tanto es radioopaco.


     Osmolaridad y osmolalidad expresan el número de partículas en solución, especialmente el número de partículas activas (iones) en solución. Su unidad de medida es el osmol o miliosmol(mOsm).

·        La osmolaridad plasmática  o sanguínea es:   300 mosm/ Kg

      Es ventajoso usar  un agente de contraste cuya osmolaridad sea  cercana a la de la sangre  y otros fluidos corporales.

      Varios de los factores adversos de los MC yodados estan relacionados con la alta osmolaridad (hiperosmoles con respecto a la sangre), entre ellos el daño endotelial, alteración en la barrera hematoencefalica, dolor en el sitio de inyección, trombosis, hipertensión pulmonar y bradicardia en el caso de cardioangiografia.

      La dosis de todos los medios de contraste yodados debe ser adaptadas al tipo de examen, al territorio a opacificar, así como al peso corporal y a la función renal de los pacientes.

     Los medios de contraste yodados se dividen en:

·        Iónicos
·        No iónicos
·        Esterificados

Medios de Contraste Iónicos

-         ioxitalamato de sodio / ioxitalamato de meglumina
-         ioxaglato de sodio / ioxaglato de maglumina
-         amidotrizoato de calcio-amidotrizoato de meglumina / amidotriziato de sodio
-         diatrizoato de meglumina

     Están indicados en la exploración radiográfica de los vasos arteriales, urografías, cistouretrografias, histerosalpingrafias y como reforzador en TAC. Los cationes generados por los medios de contraste yodados (MCY) son responsables de muchos de los efectos tóxicos de los mismos y de esto se desprende la base principal que motivo el desarrollo de MYC no iónicos.

      La vida media de los MC que se utilizan para la angio/urografía es de 2-3 horas.

      No se aconseja donar sangre hasta dos semanas después de la realización del estudio de contraste.

Medios de Contraste No Iónicos

-         iobitrol
-         iohexol
-         iopamidol
-         ioversol

      Estos medios pueden se isoosmolares con la sangre y por eso alterar en menor medida las propiedades de la membrana celular.

     Son sustancias que presentan dos principales ventajas: mejor tolerancia neural, por lo que sustituyeron a los iónicos en melografía, y menor incidencia de efectos adversos. La buena tolerancia se explicaría porque no presenta carga eléctrica, no contienen cationes, se unen poco a proteínas y se metabolizan a nivel hepático. Son utilizados en mielografias, colangiografias, arteriografías, urografías y contraste intravenoso de la TAC, también para angiocardiografia y urografía pediátrica.

Medios de Contraste Esterificado

     Este medio esta formado por esteres etílicos de ácidos grasos yodados, extraídos de aceite de semilla de amapola. Este medio es usado especialmente para la exploración del sistema linfático, desde la extremidad de los miembros inferiores hasta la vena submaxilar, para la exploración de la cavidad uterina y la permeabilidad de las trompas. Resultando de gran utilidad para estudios de esterilidad. También se puede utilizar para la exploración de las vías genitourinarias especialmente uretra y conductos deferentes, la exploración de los senos de la cara, de las vías biliares, de las glándulas salivales, de las glándulas mamarias y para explorar trayectos fistulosos.


    Almacenamiento de los medios de contraste: los MC deben ser almacenados a temperatura ambiente, si no existe indicación expresa en el sentido contrario. Para evitar la hidrólisis del yodo deben ser almacenados en lugares protegidos de la luz.

     Esterilidad: la contaminación bacteriana es uno de los principales problemas de los MC. Los MC son para usarlos una sola vez y deben descartarse el resto de lo que quede en el envase.

      No deben utilizarse, si luego de la apertura del envase transcurren 4 horas.


Efectos Adversos de los MC Yodados (MCY)

      La incidencia de efectos adversos por MCY depende de las condiciones del paciente, del tipo de procedimiento radiológico, del MCY utilizado, de la dosis empleada y de las condiciones en la que se lleva a cabo el procedimiento. Si bien la incidencia de reacciones fatales por mismas es importante por la alta disponibilidad y uso de los procedimientos de diagnostico radiológico.  (la mortalidad global para procedimientos con MCY iónico es de 1/10000 a 1/50000)

      Entre los efectos adversos mas frecuentes se encuentran:

Nauseas y vómitos

  • ·        Extravasación

      La extravasacion de MCY no iónicos el paciente no siente dolor u otros síntomas aunque hay lesión del tejido, por el contrario con los MCY iónicos el paciente inmediatamente experimentan dolor.

      La extravasación puede dar lugar a una celulitis química. Esta inflamación se extenderá durante 48 hs siguientes. En casos graves con necrosis tisular, puede ser necesario el desbridamiento quirúrgico.

      Si ocurre extravasación, es recomendable la elevación de las extremidades, aplicación de compresas y la inmovilización.

  • ·        Tirotoxicosis

     La administración del MC desencadena la crisis hipertiroidea e hipertiroidismo descompensado (en pacientes con antecedentes de hipertiroidismo previo).

      Enfermedades neurológicas: puede ocurrir complicaciones neurológicas como coma, confusión pasajera y somnolencia, paresia pasajera, crisis epilépticas en pacientes con epilepsia, en muy pocos casos se ha descrito la presentación de un accidente cerebrovascular.

  • ·        Reacciones Alérgicas

      Pueden variar  desde leves a reacciones muy severas. Se las clasifica en grados

    Grado 1: incluye desde un simple episodio de emesis, nauseas, estornudo o vértigo.

     Grado 2: eritema, emesis, fiebre o escalofríos.

   Grado 3: comprende shock, broncoespasmo, laringoespasmo, edema de laringe, perdida de la conciencia, convulsiones, aumento de la presión arterial, arritmia cardiaca, angioedema, edema de pulmón. Cualquiera de estas patologías puede causar la muerte del paciente.

 ·        Tratamiento de las reacciones alérgicas

     Leves: nauseas, tinnitus, sensación de intenso calor generalizado, odinofagia. No requieren tratamiento.

      Cutaneas: rubor en sitio de venopuntura, urticaria y rush, se trata de acuerdo a la severidad con antihistaminicos y corticoides.

       Severas: rubor generalizado, urticaria generalizada, dolor lumbar, perdida de la conciencia, taquicardia o bradicardia, taquipnea, broncoespasmo, hipotensión y shock anafiláctico.

     Las drogas empleadas son según las características y severidad de la reacción: entre las posibles pueden ser corticoides intravenosos, oxigeno, agente broncodilatadores, expansión con fluidos isotónicos y epinefrina subcutánea/intravenosa (con monitoreo cardiaco).

  • ·        Neuropatía por Contraste

     Se define a esta entidad como a una insuficiencia renal aguda.  La incidencia de nefropatia en la población general seria de un 2% y de un 28% en los pacientes de alto riesgo con un 17% de probabilidad de muerte.

     Factores de Riesgo

·        nefropatía previa
·        diabetes
·        insuficiencia cardiaca
·        hipotensión
·        hipertensión

       Medida Profilácticas

·        Agente de contraste con baja osmolaridad o isoosmolar
·        Hidratación con solución fisiológica isotónica endovenosa 12 hs antes y 12 hs después de la administración del MC.
·        Bicarbonato de Sodio es renoprotector al alcalinizar el fluido renal.

      “Los medios de contrastes son sustancias químicas que nos ayudan a visualizar mas algún órgano en algún estudio de RX se dividen en baritados  o iodados y a su vez en no ionicos e ionicos. Exiten diferentes estudios con distintos fármacos que se aplican en dicho estudio para darle contraste como el bario o yodo en el rx, el gel o aire para la ecografía, el gadolinio para la resonancia magnetica entre otras. No obstante a esto existen distintas dificultades a la hora de aplicar el medicamento ya sea una reacción alérgica, vomito, mareos entre otras asi como tambien la aplicación del tratamiento el medio de subministro y factores de riesgo, asi tambien donde mantener un medio de contraste y los parámetros que debe tener para ser guardado”.

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